形成是静脉血栓栓塞症的两种表现形式。深静脉血栓脱落，经过右心，最终到达肺动脉，即发生肺栓塞。肺栓塞栓子中约90%来自下肢，大多为近端（胭静脉或更近心端）静脉。因此预防肺栓塞应包括预防深静脉血栓形成和深静脉血栓形成后的有效治疗两方面。目前在指导肺栓塞的诊断和治疗方面有大量的高质量临床试验和荟萃分析，本综述将对其中的进行概述和总结。 有症状的静脉血栓栓塞症发生率为每年1/1000~2/1000人，其中约1/3表现为肺栓塞。肺栓塞是除心肌梗死脑卒中外的第三大性血管性疾病，也是住院患者几大可预防的死亡原因之一。约10%或更多的有症状性肺栓塞是突发、性的，另有5%的患者在治疗期间死亡。约1/3的患者遗留有一些症状，2%的患者由未治愈的肺栓塞发展为血栓栓塞性肺动脉高压。 静脉血栓栓塞症在老年人和具有心肺基础病患者身上更常表现为肺栓塞，而不是深静脉血栓形成，V因子Leiden突变者则相反。静脉血栓栓塞症中3/4为初发，1/4为复发性，多于停止治疗后发生。年龄每增加10岁，发病率增加1倍，60岁人群发病率约为1/1000。男性和女性初患静脉血栓栓塞症的发病率基本相同，而使用雌激素治疗的青年女性发病率增加。非裔种族静脉血栓栓塞症的发病率较白种人高约20%，而亚裔人群发病率较白种人低约33%。 Virchow将高凝状态、血管壁损伤和血流淤滞定义为血栓形成的致病三联征（图1）。约25%的静脉血栓栓塞症患者无明显因素（“无诱因”或“特发性”静脉血栓栓塞症），50%的患者具有可逆性因素，如近期手术或雌激素治疗，另25%为肿瘤患者。半数的静脉血栓栓塞症与住院相关，其中约一半为外科手术患者，另一半在出院之后发生。因此，对具有高危因素的住院患者进行预防措施能够很大程度地减少肺栓塞的发生。 肺栓塞的症状和体征没有性，随栓塞的范围和基础心肺疾病，其表现亦变化较大。大面积肺栓塞可因心输出量急剧减低表现为晕厥，患者可出现低血压和低灌注的表现（如意识模糊），颈静脉压力升高。大多数患者会出现呼吸困难。肺梗死引起胸膜炎性胸痛，常见于非大面积肺栓塞，可伴有咯血。症状可持续数天或数周，也可长期存在。虽然肺栓塞患者大多伴有深静脉血栓形成，但仅有不到1/4的患者出现深静脉血栓形成的症状和体征。难以解释的心动过速、呼吸增快或动脉血氧饱和度降低也是提示肺栓塞的指标。 随着计算机体层扫描(CT)的广泛应用，尤其在评估肿瘤进展方面，使得隐匿性肺栓塞的诊断较前增加。一项荟萃分析表明，隐匿性肺栓塞在扫描中的发生率为2.6%，在住院患者和恶性肿瘤患者中发生率更高。回顾性研究发现，这些患者多有乏力或气短等症状。 在介绍性检查以及“诊断”和“排除”肺栓塞的检查结果组合之前，我们需要首先将诊断的可靠性等级进行量化评价。肺栓塞诊断性检查的基本目标是甄别出能从治疗中获益的患者。我们将肺栓塞可能性≥85%作为“纳入”肺栓塞和指导抗凝治疗的分界；相当于临床中度或高度怀疑肺栓塞，以及肺通气-灌注扫描中的“高度可能”。相反，“排除”肺栓塞及不给予抗凝治疗的分界是：在未来3个月内发生进展性静脉血栓栓塞症的概率≤2%。 我们强调，不予抗凝治疗的分界着眼于肺栓塞引起持续性或进展性症状的风险，或在随访中新出现静脉血栓栓塞症（即进展性血栓形成），而不在于目前存在的被漏诊肺栓塞的可能性；基于以往前瞻性研究结果，如果我们自信地认为出现上述检查结果的患者进展为静脉血栓栓塞症的风险很低，可以不给予抗凝治疗。若肺栓塞的可能性在两个分界之间，患者需接受进一步检查。若进一步检查后仍不能做出诊断，可选择(1)暂不治疗，在2周内监测下肢远端静脉超声，若发现深静脉血栓形成再开始治疗（通常选择此方案），或(2)肺栓塞可能性85%仍开始治疗（较少选择）。 肺栓塞的诊断从辅助检查前评估临床可能性开始。包括评价症状和体征是否典型，是否存在肺栓塞的因素，肺栓塞是否为最可能的诊断，以及是否存在深静脉血栓形成的。CPTP可通过临床预测方法变得更易评价，其中Wells评分(表1，见bmj. com)最为常用并经过广泛验证。虽然单独使用CPTP不能对肺栓塞进行诊断，而且通常不能排除肺栓塞，但是可以指导诊断性检查的选择（如，对高CPTP患者选择确诊检查，对低CPTP患者选择排除性检查），并可结合检查结果协助诊断(图2) 。并不是每一个起初怀疑肺栓塞的患者均需进行肺栓塞检查，最终可能会发现其他令人信服的诊断。 D-二聚体是在交联的纤维蛋白被纤溶酶降解时产生。在静脉血栓栓塞症中通常升高，因此D-二聚体水平正常可协助排除肺栓塞（即阴性预测值较高）。然而，由于D-二聚体水平通常可在其他情况下升高，其异常结果对于肺栓塞的阳性预测价值较低。D-二聚体检测受检验方法和界定阳性-阴性临界值的影响，因此，D-二聚体的阴性预测价值取决于其检测方法，这将影响怎样将D-二聚体阴性的结果与CPTP或其他检查结果结合来排除肺栓塞。 D-二聚体可被划分为对静脉血栓栓塞症具有高或中等灵敏度的检查。 高灵敏度的检测方法对门诊患者灵敏度≥95%，但性仅约40%（在住院患者中更低，见下文）。高阴性灵敏度的检测方法有很高的阴性预测价值，因此可排除临床怀疑低或中等可能为肺栓塞的患者（图2）。然而，由于性差，在门诊患者中仅有约30%出现阴性结果。 中等灵敏度检测方法的灵敏度为80%~94%，门诊患者中性最高可达70%。其阴性结果的阴性预测价值低于高灵敏度D-二聚体检测方法，进而仅可排除临床考虑肺栓塞低度可能的患者(图2)；但大多数临床低度可能、无肺栓塞的门诊患者的D-二聚体检测为阴性，这便提高了检测的价值。 D-二聚体检测的性因年龄增长、妊娠、炎症状态、肿瘤、创伤和近期手术而降低。若患者除肺栓塞外，有明显可引起D-二聚体阳性的其他因素，如外科大手术后，则不应行D-二聚体检测。D-二聚体检测在CPTP临床高度可能的患者中的价值有限，因为将有约一半患者出现阳性结果，如若出现阴性结果，其阴性预测价值也会因疾病高度可能而降低。在患者接受临床评估前，不应将D-二聚体检测作为“排除”肺栓塞的手段，因为其较高的假阴性概率将增加而不是减少进一步检查的需求。 CT肺血管造影以静脉内造影剂为媒介，勾勒出肺动脉中栓子的形态，已成为肺栓塞的重要诊断性检查。其阳性预测价值随肺栓塞范围和临床怀疑可能性的大小而改变：阳性预测价值对(1)主干或叶肺动脉为97%，段肺动脉为68%0，仅有亚段肺动脉异常则仅为25%；(2)高CPTP为96%，中等CPTP为92%，低CPTP仅为58%（图2）。治疗相关研究表明，对于高质量CT肺血管造影结果阴性的患者，不予抗凝治疗是安全的，仅有约1%的患者在随后3个月的随访中发生进展性静脉血栓栓塞症（图2）。 仅出现亚段动脉异常在CT肺血管造影中的发生率为10%0~20%，可能是引起患者症状的肺栓塞，或与患者症状无关的隐匿性肺栓塞（如膝关节置换术后），或为假阳性结果。因此，对此类患者是否应给予治疗尚无（图2）。在孤立亚段异常的患者中，如果存在具有力的肺栓塞(CT肺动脉造影可见清晰、常为多发的充盈缺损；中等或高CPTP)且患者的出血风险不高，我们则给予治疗，同时在未来两周内对未治疗的患者完善一系列下肢静脉超声检查，这与我们处理非诊断性通气．灌注扫描结果的患者相近（见下文）。CT肺血管造影的技术缺陷小于10%。 CT肺血管造影可导致造影剂肾病，且存在大量射线。应缩小其应用范围，尤其对于40岁以下的女性，因其可能与乳腺癌风险增加有关。 肺通气-灌注扫描已很大程度上被CT肺动脉造影替代。“高度可能”是指≥1.5个肺段灌注缺损伴正常通气（“通气一灌注不匹配”），其对应的肺栓塞发生率≥85 %，见于半数以上肺栓塞患者(图2) 。扫描结果正常可排除肺栓塞，但仅有25%的患者出现此结果。而超过半数患者出现非诊断性扫描结果，需进一步检查。CT肺血管造影是进一步的选择，但通气一灌注扫描多是在具有CT肺血管造影禁忌证情况下选择的（如肾功能不全）。因此，通常更好的选择是在发病当日及未来两周内行两次双下肢深静脉超声检查，仅在发现深静脉血栓形成后开始治疗。通气一灌注扫描的性会因呼吸系统基础病而降低，在青年患者中的性较高。 妊娠与非妊娠患者的肺栓塞诊断有不同之处，但大体相似，而且很多诊断策略未在妊娠妇女中得到验证。尽管D-二聚体检测在妊娠晚期的性降低，但仍被认为保留其阴性预测价值。下肢静脉超声检查，尤其对于有腿部症状的患者，可辨识深静脉血栓形成。通气-灌注扫描辐射剂量低、灌注时相长，以及CT肺动脉造影经校正妊娠期生理改变后，均可作为诊断选择。通气-灌注扫描可能比CT肺动脉造影对胎儿的辐射量大，但低于有害剂量。CT肺动脉造影对母体的辐射量更大。通气-灌注扫描的非诊断性结果在妊娠期妇女中较一般人群发生率更低（青年无基础疾病者）。基于上述原因，在有条件的情况下，对妊娠患者通常更优先选择通气-灌注扫描，而非CT肺血管造影；对通气-灌注扫描为非诊断性结果的患者推荐继续行超声检查，而非CT肺动脉造影。CT肺动脉造影在以下情况下优于通气-灌注扫描进行选择：病情严重、血流动力学不稳定的患者，或胸片提示通气-灌注扫描可能得出非诊断性结果的情况下。孤立的髂静脉血栓形成在妊娠患者中更多见，故如果髂静脉不在初始或随访检查范围内，可能静脉超声检查的地位。 ⊙D-二聚体检查阴性，且临床怀疑低度可能（例如Wells肺栓塞评分≤4分）的患者，不需要进一步检查即可除外肺栓塞； ⊙ 若患者除肺栓塞外，具有明显可引起D-二聚体阳性的其他因素，如外科大手术后，则不应行D-二聚体监测； ⊙ 计算机体层扫描肺血管造影(CTPA)存在大量射线，应有选择性地应用，尤其是针对小于40岁的年轻患者； ⊙ CT肺血管造影时发现的孤立性亚段肺栓塞，或是因其他目的进行CT扫描时发现的隐匿性肺栓塞患者，并不都推荐使用抗凝治疗； 这一决定取决于肺栓塞的可能性、诊断性检查何时能进行、患者病情严重程度和出血风险。在实际应用中以下情况可开始抗凝治疗：(1)临床考虑高度可能（高CPTP）；(2)临床重度可能而无法在4小时内完成检查，或(3)临床考虑低度可能但检查需在24小时后才可完成。 隐匿性肺栓塞常在因其他目的进行的CT扫描中被发现，一般在门诊患者离院后才能得到结果。由于确诊肺栓塞之前栓子已持续存在一段时间，所以针对部分不能当晚返回医院的患者，可将进一步评估和治疗推迟到确诊次日。是否需要长程治疗则取决于肺栓塞诊断的确定性（此时可能需要进一步完善如CT肺血管造影等诊断性检查），以及既往CT扫描是否有被忽略的异常结果，及患者出血风险等。但是不论肺栓塞是否有症状，其再发风险及远期预后是类似的，所以我们通常按照有症状的肺栓塞来治疗隐匿性肺栓塞患者。 大约5%的肺栓塞患者同时合并有低血压（收缩压90 mmHg，可伴有其他休克症状），针对此类患者推荐积极去除血栓。最常用的是性溶栓治疗：予以100 mg组织纤维蛋白酶原激活剂(tPA)持续静脉滴注2小时。对于存在出血高风险、经溶栓治疗无效，或在溶栓起效前有可能死亡的患者，如果具备相当的专业人员和技术，也可以通过血栓局部小剂量溶栓、导管碎解和抽吸血栓，或两者联合应用，以及肺动脉血栓摘除术等方法去除血栓。对于有室间隔缺损、可能出现矛盾栓塞的患者，外科手术治疗摘除血栓。 尽管经大量随机对照试验，性溶栓治疗可以加速肺内血栓溶解，但目前尚无表明其能够改善率、减少远期心肺功能障碍的发生。试验纳入了近800名肺栓塞患者，被随机分为接受和不接受溶栓行治疗两组，但由于这些试验大多不是为了评价临床结果而设计，故未能长期随访患者评估远期率，加之一些重要的方法缺陷，最终削弱了试验结论的可靠性。然而性溶栓治疗可以显著增加出血风险，尤其是颅内出血。 合并有低血压的肺栓塞患者，一般预计病死率可高达30%，针对这部分患者采取去除血栓的干预方式可以取得净收益。超声心动图检查发现右心室功能障碍，以及右心室心肌损伤时升高的血清生物标志物，可以作为评价肺栓塞患者短期病死率的预测指标。对于不合并低血压的肺栓塞患者，采取溶栓治疗是否有效目前尚无，近期有2个大型临床试验正在对此展开研究( NCT00639743；NCT00680628)。 抗凝治疗方案可划分为2个相互重叠的阶段。第一阶段持续约3个月，主要针对此次肺栓塞；第二阶段是为预防静脉血栓栓塞症再发而制定的延伸方案。 标准的初始化治疗包括皮下注射低肝素、磺达肝癸钠、普通肝素，或静脉给予普通肝素，三者抗凝效果相仿。低肝素和磺达肝癸钠为皮下注射，不要求监测实验室指标；而静脉应用普通肝素则更适合休克、严重肾功能不全（低肝素和磺达肝癸钠经肾脏清除），以及拟行溶栓治疗的患者，同时普通肝素的抗凝作用在必要时可以很快逆转，具备一定优势。上述治疗方案应与维生素K拮抗剂（如华法林）重叠应用至少5天，当国际标准化比值(INR)达到2.0以上，持续至少1天后方可停止使用肝素。 因为维生素K拮抗剂治疗方案较难控制，而低肝素可以长期应用，且具备有效、与化疗及侵入性检查可以更好兼容等优点，更加适合合并肿瘤的肺栓塞患者。由于维生素K拮抗剂具有致畸作用，妊娠期间可用长程低剂量低肝素治疗静脉血栓栓塞症。既往的观察性试验及一项近期的随机对照试验显示，如果选择恰当（病情较轻、良好的社会支持及患者意愿），近半数诊断急性肺栓塞的门诊患者可以在家中治疗。 新型的口服抗凝制剂如利伐沙班、达比加群（阿哌沙班正处于早期评价静脉血栓栓塞症的治疗效果）与传统抗凝治疗一样有效，且不要求监测实验室指标，颅内出血风险较低，但胃肠道出血风险增加。开始达比加群口服抗凝前需加用肝素，而利伐沙班则不需要，但在初始治疗前3周需要增加利伐沙班剂量。严重肾功能不全的患者禁用上述2种药物，而对于合并晚期肿瘤或正在接受化疗的静脉血栓栓塞症患者，其治疗经验尚不充分，应用时需谨慎。此外，治疗药物的选取还受到该药物在当地是否上市、费用是否被纳入医保范围以及患者和医务人员对于现有治疗满意程度等诸多因素的影响。因是新型治疗手段，上述因素具有区域差异及快速变化的特点。 已发的肺栓塞一经有效治疗，之后所面临的问题则是：是否需要为防止静脉血栓栓塞症复发，进行终生持续性抗凝。延长抗凝治疗可减少约90%的复发性静脉血栓栓塞，同时也2到3倍地增加了出血风险17。延长治疗过程中一旦停药，静脉血栓栓塞症复发的风险与治疗3个月后停药的风险相近，最易出现停药后6个月内。肺栓塞与近端深静脉血栓形成的VTE复发率相近，但肺栓塞的患者如果复发，再发肺栓塞的概率是发生深静脉血栓形成的3倍，结果可能是致命的。因此，是否终生抗凝取决于停药后复发风险和持续用药后出血风险之间的平衡，此外还应考虑医疗费用及患者的意愿。 对于晚期肿瘤或栓子来源不明的复发性VTE，由于其再发风险高，应延长抗凝治疗时间（表2）。大多数肺栓塞患者的因素短期内可以消除、且复发风险低，例如手术或口服雌激素，治疗3个月后可停药。而对于栓子来源不明的首发病例，预计停药后的1年复发率为10%、5年复发率为30%，是否延长治疗时间则取决于患者出血风险及个人意愿。女性及停药1个月后复查D-二聚体正常的患者复发风险较低。因此，对于首发不明原因肺栓塞的女性患者，若停药1个月后D-二聚体阴性，不延长抗凝治疗时间。易栓症检测在治疗静脉血栓栓塞症中作用甚微。 *目前推荐维生素K拮抗剂(VKA)或低肝素(LMWH)作为一线治疗方案。不合并肿瘤的患者更适合维生素K拮抗剂(VKA)治疗（避免注射、花费较少）；合并肿瘤的患者宜选用低肝素(LMWH)（更加有效，对于有严重血小板减少、需要进行侵入性检查的患者，在调整剂量、逆转抗凝作用上更加灵活，而对于病情较重的肿瘤患者，VKA不好控制）。VKA或LMWH的选取也受患者偏爱的影响。新型口服抗凝制剂（如利伐沙班、达比加群），因尚未全面投入市场或未被批准用于VTE长期治疗及投入市场后经验较少等方面，目前作为二线治疗方案 ①短期内科消除的因素包括：外科手术、住院或近3个月石膏固定；雌激素治疗、妊娠、长时间旅行（8小时）、小腿外伤、近期制动（≤6周）。可逆性因素越明确（如近期大手术），停止抗凝 近期2个安慰剂对照随机试验：原因不明的首发静脉血栓栓塞症患者，在结束至少3个月的抗凝治疗后应用阿司匹林，可以将复发风险降低约1／3。因此，如果患者不需要延长抗凝治疗，VTE复发风险降低的结果可以纳入阿司匹林长期治疗获益及风险的总体评价中。 静脉滤器可以栓子到达肺部。只有在有抗凝禁忌的急性近端深静脉血栓或肺栓塞患者，为防止血栓再次脱落阻塞肺动脉，才考虑放置腔静脉滤器。但也有观察性研究发现，合并低血压并接受抗凝治疗的肺栓塞患者也可从中获益。有短期抗凝禁忌的患者可以应用可回收的静脉滤器，但这部分患者中仅有25%最终摘除了滤器，其余留置滤器的患者远期安全性尚不明确。 我们搜索了Medline和Cochrane Collaboration中截至目前的系统评价、荟萃分析和有关肺栓塞流行病学、诊断和治疗的高质量随机对照研究。同时引用最近发表的英国国家医疗卫生与临床优选研究所(NICE)肺栓塞诊断和治疗指南和美国胸科医师学院(ACCP)的深静脉血栓治疗指南。
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